Záznamy SOAP sú v skutočnosti nástrojom, ktorý používajú zdravotnícki pracovníci na zaznamenávanie zdravotných záznamov pacientov a v prípade potreby informovanie iného zdravotníckeho personálu. V zázname SOAP je predovšetkým potrebné vyplniť niekoľko sekcií, a to sekcie Subjektívne (S), Objektívne (O), Posúdenie (A) a Plánovanie (P). Pretože neskôr budú záznamy SOAP prenášané od jedného lekára k druhému, uistite sa, že pri vypĺňaní používate jasný a priamy jazyk. Poskytnutím presných informácií o diagnóze a zdravotnom stave pacienta nepochybne pomôžete pacientovi získať najlepšie lekárske ošetrenie!
Krok
Časť 1 z 5: Vyplnenie subjektívnej časti
Krok 1. Spýtajte sa pacienta na príznaky
Požiadajte pacienta, aby sa podelil o svoje sťažnosti, aby ste mohli identifikovať príznaky, ktoré má. Vykopajte informácie o hlavnej sťažnosti pacienta a ihneď ich umiestnite na začiatok záznamu SOAP. Hlavná sťažnosť alebo hlavná sťažnosť pacienta (CC) môže pomôcť ďalšiemu zdravotníckemu personálu analyzovať obrys stavu pacienta zhrnutý v zázname SOAP.
- Do subjektívnej časti poznámok SOAP musíte napísať rôzne symptómy, ktoré pacient má a všetky formy liečby, ktoré pacient absolvoval.
- Niektoré z bežných zdravotných problémov, s ktorými sa pacienti stretávajú, sú bolesť na hrudníku, znížená chuť do jedla a dýchavičnosť.
- Ak chcete, môžete tiež požiadať pacienta alebo príbuzného pacienta o ďalšie informácie.
Tip:
Ak sa pacient sťažuje na niekoľko symptómov naraz, venujte väčšiu pozornosť symptómu, ktorý má najpodrobnejší popis, aby ste identifikovali jeho hlavnú sťažnosť.
Krok 2. Ak chcete získať užitočné informácie od pacientov, použite skratku OLDCHARTS
V medzinárodnom svete medicíny je OLDCHARTS mnemotechnický systém, ktorý zdravotnícky personál používa na zapamätanie si otázok, ktoré je potrebné položiť pacientom. Po položení základných otázok zhrnutých v OLDCHARTS si napíšte odpovede pacienta, aby sa záznamy SOAP dali lepšie spravovať. OLDCHARTS je skratka pre:
- Nástup: Kedy pacient pocítil prvú sťažnosť?
- Miesto: Kde sa nachádza hlavná sťažnosť pacienta?
- Trvanie: Ako dlho pacient pociťuje hlavnú sťažnosť?
- Charakteristika: Ako by pacient opísal svoju hlavnú sťažnosť?
- Zmierňujúce alebo priťažujúce faktory: Existujú faktory, ktoré zlepšujú alebo zhoršujú hlavné sťažnosti pacienta?
- Žiarenie: Vyskytuje sa hlavná sťažnosť pacienta iba v jednom bode alebo sa vyskytuje prerušovane?
- Časové vzorce: Objavujú sa hlavné sťažnosti vždy v konkrétnych časoch?
- Závažnosť: Aká je hlavná škála sťažností pacienta na stupnici od 1 do 10 (10 je najhoršia)?
Krok 3. Zahrňte rodinnú anamnézu a/alebo anamnézu pacienta
Opýtajte sa, či sa v rodine pacienta nachádza lekárska alebo chirurgická anamnéza. Ak je to tak, uveďte dátum diagnózy pacienta a/alebo meno lekára, ktorý vykonal operačný zákrok. Potom tiež identifikujte, či má rodina pacienta podobný stav, aby sa potvrdila alebo vylúčila možnosť genetických problémov.
Uistite sa, že uvádzate iba detaily, ktoré sú pre pacienta dôležité. Inými slovami, neuvádzajte podrobnú rodinnú anamnézu pacienta, ak sú informácie irelevantné
Krok 4. Uveďte názov a/alebo typ lieku, ktorý pacient v súčasnej dobe užíva
Opýtajte sa, či existujú alebo nie sú k dispozícii voľne predajné lieky alebo lieky na predpis, ktoré sa používajú na liečbu ich hlavnej sťažnosti. Ak existuje, poznačte si názov lieku, dávku lieku, spôsob užívania lieku a frekvenciu jeho užívania. Ak pacient užíva niekoľko liekov, zapíšte si ich jeden po druhom.
Môžete napríklad napísať: 200 mg ibuprofenu užívaného perorálne každých 6 hodín počas 3 dní
Časť 2 z 5: Plnenie cieľov
Krok 1. Zaznamenajte si vitálne funkcie pacienta
Skontrolujte pulz, dýchanie a telesnú teplotu pacienta a potom napíšte výsledky do záznamu SOAP. Ak je výsledok vyšší alebo nižší ako normálny limit, znova skontrolujte, či je výsledok skutočne presný. Pamätajte si, že meranie vitálnych funkcií sa musí vykonávať správnou metódou, aby ho ostatní zdravotnícki pracovníci okamžite pochopili jediným pohľadom.
Časť Ciele záznamu SOAP odkazuje na údaje, ktoré meriate a zbierate od pacientov
Krok 2. Zapíšte si rôzne informácie, ktoré získate z výsledkov fyzického vyšetrenia
Preskúmajte predovšetkým oblasť sťažnosti pacienta, aby ste si mohli zapísať podrobné výsledky bezpečnosti do záznamu SOAP. Namiesto toho, aby ste si zapisovali pacientove symptómy, hľadajte objektívne znaky prostredníctvom procesu fyzického vyšetrenia. Nakoniec sa vráťte k tomu, aby ste sa uistili, že obsah vašich poznámok SOAP je skutočne jasný a úhľadný, aby ste pri ich čítaní nezamieňali ďalší zdravotnícky personál.
Napríklad namiesto písania „bolesti brucha“môžete napísať „bolesť v dolnej časti brucha pri stlačení oblasti“
Tip:
Odporúčame, aby ste si svoje pozorovania zapísali na samostatný list, aby bol obsah záznamu SOAP úhľadný a dobre spravovaný.
Krok 3. Vytvorte zoznam výsledkov špeciálnych vyšetrení vykonaných pacientom
Aj keď to skutočne závisí od závažnosti sťažnosti, možno budete musieť vykonať ďalšie testy, napríklad röntgenové vyšetrenie alebo počítačovú tomografiu (CT). Ak pacient absolvuje ďalšie vyšetrenia, uistite sa, že sú výsledky zahrnuté v zázname SOAP, pretože to môže neskôr ovplyvniť priebeh ich liečby.
Pripojte výsledky skenovania, ako aj fotografie a/alebo údaje o vyšetrení pacienta z laboratória, aby ho videli aj ďalší zdravotnícki pracovníci
Časť 3 z 5: Vyplnenie sekcie hodnotenia
Krok 1. Zaznamenajte všetky zmeny v zdravotnom stave pacienta
Ak sa s vami pacient poradil alebo ak navštívil iného lekára, je pravdepodobné, že už existujú záznamy SOAP, ktoré zaznamenávajú jeho anamnézu. Vašou ďalšou úlohou je identifikovať zmeny v zdravotných ťažkostiach pacienta a potom si všimnúť negatívne alebo pozitívne účinky predchádzajúcich liečebných metód pacienta.
Ak napríklad pacient predtým dostal predpis na antibiotiká, všimnite si zníženie opuchu, ktoré pacient zaznamenal
Krok 2. Zoznam zdravotných problémov pacienta v poradí podľa dôležitosti
Ak má pacient niekoľko sťažností naraz, pokúste sa ich zoradiť podľa závažnosti, pričom najťažšia sťažnosť je na začiatku zoznamu. Ak je ťažké identifikovať najzávažnejší problém, skúste sa pacienta opýtať na sťažnosť, ktorá ho trápi najviac.
Krok 3. Vytvorte zoznam všetkých diagnóz, ktoré ste urobili
Ak sa vám podarí nájsť jednu jasnú diagnózu, okamžite to napíšte pod problém pacienta. Ak má každý problém inú príčinu, zadajte zoznam všetkých príčin a vyhľadajte naj potenciálnejšiu diagnózu. Potom si znova prečítajte informácie, ktoré ste uviedli v sekciách Subjektívne a Objektívne, a odhadnite najpravdepodobnejšiu príčinu.
Ak máte problém identifikovať hlavnú príčinu, skúste vytvoriť logické špekulácie na základe všetkých údajov, ktoré ste našli
Tip:
Ak je to možné, určte jednu diagnózu, ktorá pokrýva niekoľko problémov naraz. Uveďte tiež zoznam rôznych zdravotných stavov, ktoré môžu navzájom ovplyvňovať.
Krok 4. Uveďte dôvody stanovenia každej diagnózy s odkazom na informácie zhrnuté v častiach Subjektívne a Objektívne
Ak má pacient niekoľko diagnóz súčasne, nezabudnite uviesť špeciálne poznámky, ak sa niektorá z diagnóz cíti konfliktná.
Vždy poskytnite popis každej diagnózy, aby ostatní zdravotnícki pracovníci poznali dôvody vášho rozhodnutia zvoliť si konkrétnu liečebnú metódu
Časť 4 z 5: Vyplnenie sekcie plánovania
Krok 1. Zahrňte informácie o všetkých formách vyšetrenia, ktoré musí pacient vykonať
Prečítajte si znova diagnózu, ktorú ste napísali v sekcii Hodnotenie záznamu SOAP, a rozhodnite, či sú na potvrdenie diagnózy potrebné ďalšie testy. Uveďte predovšetkým zoznam všetkých foriem vyšetrení, ktoré zodpovedajú jednotlivým diagnózam, v poradí dôležitosti.
- Môžete napríklad potrebovať procedúru počítačovej tomografie alebo röntgenové vyšetrenie, aby ste určili základnú príčinu zdravotného problému.
- Zahrňte informácie o krokoch, ktoré musí pacient urobiť po vykonaní špeciálneho vyšetrenia, či už sú výsledky pozitívne alebo negatívne.
Krok 2. Zapíšte si akúkoľvek terapiu alebo liečebnú metódu, ktorú by mal pacient vyskúšať
Ak máte pocit, že pacient potrebuje rehabilitáciu, napríklad prostredníctvom psychickej alebo fyzickej terapie, nezabudnite túto informáciu uviesť. Na druhej strane, ak pacient potrebuje len lieky predpísané lekárom, jednoducho uveďte typ potrebného lieku spolu s dávkovaním a trvaním liečby.
Niekedy je potrebné vykonať chirurgické zákroky, ak je stav pacienta dostatočne závažný
Krok 3. V prípade potreby zahrňte odporúčanie na konzultáciu so špecialistom
Ak typ liečby alebo ošetrenia, ktoré pacient potrebuje, nie je v súlade s vašou oblasťou znalostí, zahrňte prosím odporúčanie špecializovaného lekára, ktorého musí pacient navštíviť. Odporúčajte najmä meno príslušného odborníka pre každú diagnózu, ak nebola identifikovaná konkrétna príčina, aby pacient vedel, kam má ísť ďalej.
Časť 5 z 5: Nastavenie formátu záznamu SOAP
Krok 1. Na začiatku poznámky uveďte vek, pohlavie a sťažnosti pacienta
Na úplnom začiatku záznamu SOAP uveďte vek a pohlavie pacienta a za ním lekársku sťažnosť. Ostatní zdravotnícki pracovníci tak budú musieť iba raz pozrieť vaše záznamy, aby identifikovali pacientovu lekársku diagnózu a možnú liečbu.
Môžete napríklad napísať „45 -ročná žena má bolesti v podbrušku“a otvorte tak správu SOAP
Krok 2. Uistite sa, že je poradie obsahu v zázname SOAP správne
To znamená, že všetky informácie o pacientoch, ktoré dostanete, musia byť zaznamenané vo formáte subjektívne-objektívne-plánovanie hodnotenia. Ostatní zdravotnícki pracovníci, ktorí si prečítali poznámku, teda nezablúdia. Ak chcete, namiesto písania viet vo forme viet môžete použiť aj odrážky. Nech použijete akýkoľvek formát, uistite sa, že výsledky sú jasné, stručné a ľahko čitateľné.
V zásade neexistujú žiadne pravidlá týkajúce sa formátu alebo dĺžky obsahu, pokiaľ je poradie obsahu v záznamoch SOAP subjektívne-objektívne-plánovanie hodnotenia
Tip:
Zaistite, aby všetky použité lekárske skratky alebo žargóny boli ľahko zrozumiteľné pre čitateľov zo všetkých oblastí života.
Krok 3. Napíšte alebo napíšte poznámky SOAP vo formáte, ktorý vyžaduje vaše pracovisko
Väčšina kliník použila systém digitálneho vedenia záznamov pomocou online formulárov na zjednodušenie procesu vypĺňania a šírenia záznamov SOAP. Stále však existujú miesta, ktoré vyžadujú, aby zamestnanci ručne vytvárali záznamy SOAP. Uistite sa, že vždy dodržiavate formát požadovaný vašim pracoviskom, aby ste uľahčili správu výsledkov.
Tipy
V skutočnosti neexistuje žiadny dlhý alebo krátky limit na zápis poznámok SOAP. Najdôležitejšie je, že poznámka by mala obsahovať všetky potrebné informácie a mala by byť ľahko čitateľná
Pozor
- Usporiadajte všetky sekcie do záznamu SOAP tak, aby bol vždy prehľadný a dobre čitateľný. Tak nebudú iní ľudia zmätení pri čítaní zdravotného záznamu pacienta, ktorý vytvoríte.
- Aby sa ostatní pri čítaní vašich poznámok SOAP nenechali zmiasť, nepoužívajte v nich príliš veľa skratiek alebo skratiek.
